top of page
Volunteer
Patient Info
Advantages
About
More
Use tab to navigate through the menu items.
שאלון
שם משפחה
שם פרטי
Email
טלפון
האם הנך סובל/ת מרפלוקס/צרבת לפחות 3 פעם בשבוע למשך תקופה של לפחות 3 חודשים אחרונים?
כן
לא
אם לא, אנא פרט/י:
מה גילך?
האם את/ה במצב בריאותי טוב?
כן
לא
אם לא, אנא פרט/י:
האם עברת/ה ניתוח בריאטרי (שרוול קיבה)?
כן
לא
שאלה לנשים: האם הנך בהריון?
כן
לא
האם הנך בעל עודף משקל?
כן
לא
אם כן, ציין במידה וידוע לך, מהו ה-BMI שלך?
האם אתה/ת נוטל/ת או נטלת בעבר תרופות נוגדות חומצה?
כן
לא
אם כן, ציין את שם התרופה:
האם התרופות עוזרות?
כן
לא
האם עברת בעבר גסטרוסקופיה?
כן
לא
אם כן, מה היו הממצאים?
לביצוע המחקר, ציין איזה מרכז רפואי נוח לך:
איכילוב
בלינסון
רמב״ם
בני ציון
שלח
Thanks for submitting!
bottom of page